中西医结合治疗股骨头缺血性坏死研究进展

作者：本站来源：本站整理发布时间：2008-10-29 8:48:56

　　股骨头缺血性坏死（Avascular necrosisofthe femoral head,以下简称ANFH）是由于多种原因造成股骨头血液供应被破坏，使得不定区域的骨小梁和骨髓破坏为特征的临床常见病。祖国医学将其归属于“骨痹”、“骨蚀”或“骨痿”范畴。近年来ANFH的发病率逐渐增多，成为骨科疑难杂证之一。近年来，中医药及中西医结合治疗ANFH取得了一定的成效，现综述如下。

　　1 病因病机

　　陈氏［1］等认为ANFH病因主要由于（1）跌打损伤则血行失度，淤而不通发为痹痛。（2）体虚感邪，外邪阻络，痹阻不通所致。范氏［2］则经动物实验证实激素可造成关节软骨萎缩、变薄，骨膜结构紊乱，单位体积内软骨细胞数减少，死亡细胞数增加；软骨下血管被部分破坏，周围有脂肪细胞侵入；骨小梁变细，密度降低，骨小梁中骨细胞减少，部分骨小梁断裂，连续性破坏；骨髓骨小梁血细胞减少，而脂肪细胞体积增大经AB—PAS染色发现关节软骨深层和垢软骨边缘红色反应稀少。张氏［3］等认为本病的发生正虚为本，邪实为标。其内因是先天不足，外因是湿热之邪外侵，日久则先天更虚，肾阳亏虚。其病机主要为肾虚、血瘀、痰湿等，肾虚又有阳虚、阴虚之分。在损伤、外邪袭入、正气不足等作用下，而致气滞血瘀，造成经脉气血阻塞不畅，痹阻不通，不通则痛。王氏［4］总结治疗ANFH 645例报道提出，该病多因意外创伤、慢性劳损、六淫之邪毒、饮食不洁所致。病机为髓海空虚，骨松筋痹，现代医学则认为静脉阻塞造成静脉回流障碍，是造成 ANFH的主要因素。孙氏［5］等将ANFH的病因归纳为酒精性、激素性、外伤性和其他原因所致。酒精所致多为湿热脉络淤阻；激素所致多为湿热侵浸、气滞血瘀、肾阳不足或阴虚阳亢。

　　2 中医药治疗

　　肖氏［6］应用健骨颗粒治疗无菌性股骨头坏死120例，另设35例为对照组，以健骨生胶囊治疗，结果：治疗组痊愈35例，显效 79例，好转19例，无效17例。对照组痊愈1例，无效11例，经Ridit分析，治疗组疗效优于对照组（P＜0.01）。茆氏［7］采用补肾通络汤治疗本病40例，30天为1个疗程，经治疗2～6个疗程后显效26例，占65%；有效12例，占30%。周氏［8］以口服骨蚀汤同时外敷活血止痛散，配合牵引及患肢功能锻炼，治疗78 例，结果：治愈31例，好转44例，症状无改善、X线片征象无改善3例，总有效率96.2%。仇氏［9］用树脂骨活汤治疗ANFH 60例，3个月为1个疗程，经治疗全部获效，其中痊愈48例，有效12例，随访1年均未复发。藏氏［10］根据中医辨证以张仲景“桂枝芍药知母汤” 为基础加减治疗创伤性股骨头坏死42例，Ficat Ⅰ～Ⅱ期优良率86.1%，Ficat Ⅲ～Ⅳ期缓解率为60%，优良率为20%。焦氏［11］则应用经验方生骨散每次服6g，每日2次，连服6个月，服药期间禁服激素类药物，禁酒。治疗 ANFH共计173髋，结果优40髋，良99髋，可23髋，差11髋，总有效率为93.64%。孟氏［12］应用加味地黄汤每日1剂内服配合丹参注射液20ml+生理盐水250ml静滴，同时停西药治疗，髋关节不负重，15天为1个疗程，应用4～5个疗程治疗ANFH 60例，结果显效29例，改善22例，无效8例，加重1例，总有效率85%。刘氏［13］将ANFH 22例辨证分为气滞血瘀和肝肾气血亏虚二型，前者应用股骨Ⅰ号蜜丸治疗，每丸9g，每日3次口服；后者应用股骨Ⅱ号蜜丸治疗，每丸9g，每日3次口服。结果显效4例，有效 15例，无效3例，总有效率86.36%。王氏［4］应用骨痹舒胶囊每次4～6粒，每日3次，黄酒送服，3个月为1个疗程，疗效评定以量化积分法分为优、良、可、差。结果：优434例，占66.36%；良109例，占16.67%；可90例，占13.76%；差21例，占3.21%；总优良率达 83.03%。孙氏［5］将ANFH患者360 例，根据病情分为早期58例，中期187例，晚期115例，经中医辨证认为早期主要病机为气滞血瘀，治疗以活血行气，补肝肾，方用化壅荣骨汤每日1剂，2 个月为1个疗程，2个疗程后复查X线，一般治疗 4～6个疗程，结果245例治愈，106例基本治愈，9例无效，总有效率97.5%。贾氏［14］则提出运用中医药综合疗法，以保留骨结构及其功能为目的，内外并治，筋骨并重，以动静结合为原则，采用纯中药制剂，具有补肾强骨，活血化瘀，行气止痛，活血通络，温阳益气作用的生骨胶囊口服，配合功能锻炼治疗ANFH，临床疗效确切，有效率达92%以上。李氏［15］根据症状、体征、临床病情将ANFH分为5级，检查标准按国际骨循环学会的分期方法分为6期，本组患者72例，共113髋，其中Ⅰ期19髋，Ⅱ期28髋， Ⅲ期50髋，Ⅳ期16髋。以养血活血，补肾健骨的中药组方，水煎口服，每日2次，同时应用温肾通络，活血舒筋之中药组方药浴及熏火通，然后做床上体操及平板脚踏车功能锻炼，同时注意保暖，少负重的综合疗法，治疗最短3个月，最长30个月，平均治疗6个月，结果总有效率达95.6%。张氏［3］等应用活血补髓汤治疗成人早期非创伤性股骨头45例，依照病程与病变程度和性质的不同分为早、中、晚三期，早期应行气活血化瘀；中期辅以补肾健骨；晚期重在补肾壮骨，蠲痹通络，治疗方法先采用经验活血补髓汤，水煎服，每日1剂，早晚饭后1h服用，1个月为1个疗程，待症状减轻或消失后，按原方配置蜜丸，服2个月巩固疗效。观察在治疗前后过程中疼痛疗效、综合疗效、实验室检查等方面的差异，结果显示：治疗前后疼痛积分分别为7.25±1.24和3.21±1.19（P ＜0.01）；总体疗效：45例患者共53髋，治疗后优16髋，占30.19%；良27髋，占50.94%；可7髋，占13.21%；差3髋，占 5.66%，总有效率81.13%。实验室检查对肝肾功能无损害，治疗前后指标差异无显著性（P＞0.05），同时中药活血化瘀、补益肝肾、消肿止痛，在改善功能、减轻疼痛的同时，还能改善血液循环，纠正脂代谢紊乱，改善毛细血管通透性的作用。范氏［2］采用益气化瘀剂对激素性股骨头坏死进行病理学研究，应用新西兰雌兔用激素肌注造模，并用预防组在等量激素肌注同时，给中药益气化瘀剂灌胃，治疗组在肌注等量激素后4周，再加同样剂量中药灌胃，三组满8周后斩杀对照，研究表明：激素性股骨头坏死的病理表现与股骨颈骨折引起的不同，其早期即出现萎缩、变性、软骨下骨质疏松，是与激素直接抑制或骨细胞的蛋白质和粘多糖的合成，进而影响骨基质和胶原的合成有关，同时激素还能促进骨胶原和基质的分解。益气化瘀中药在于减少髓腔及软骨下脂肪堆积和促进骨胶原及基质的合成。因此治疗组与预防组的软骨中粘多糖含量高于对照组，而酸性粘多糖是软骨基质的主要成分，提示中药益气化瘀剂能有效地减少关节软骨的损害，保持关节软骨的完整性和软骨细胞结构的相对稳定。

　　3 中西医结合治疗

　　葛氏［16］将ANFH患者随机分成三组，每组各35例，中西医结合治疗组采用Seldinger穿刺术，经股动脉行病变侧股内外旋动脉超造插管，造影后，注入尿激酶6～40万U，复方丹参液20ml，706代血浆50～100ml，脉络宁80～100ml，罂粟碱30mg，术后用罂粟碱30mg静滴，每天1次，用3天。每月施术1次，术后3天并用温经通脉汤加减，水煎服，每天1剂，20天为1个疗程，病程间隔10天；其他两组分别用上述中药、西药单纯治疗为对照观察，治疗3个月。结果显示：治疗组、中药对照组、西药对照组，三组疼痛消失分别为26、14、16例；明显减轻分别为 24、16、19例；CT示囊变区缩小＞30%，三组分别为78.2%、58.2%、61.8%；血管计数三组治疗前后自身及治疗后中西医结合组与单纯中、西药组比较，差异均有显著性（P＜0.05）。武氏［17］应用骨病Ⅰ号胶囊，每次4～5粒，每日2次口服，2个月为1个疗程。并在硬膜外麻醉后，患者侧卧位，切断臂上动脉降支，近端结扎，远端血管内置硅胶导管，用肝素生理盐水5ml管内注射后闭管，引于皮外；术后继行大粗隆下钻孔减压，创口定期换药，造影示患髋关节周围形成造影网后，用精纯克栓酶10u，丹参注射液40ml，尿激酶60万U加生理盐水25ml，加压导管滴注，日1次。术后闭管操作同上，用10天，拔出导管，加压包扎24h，同时制动，行患侧下肢皮牵引，重量为1/8体重，用2周。结果117例患者，随访0.5～1年，提示显效65 例，好转41例，无效11例，总有效率90.6%。徐氏［18］等采用中西药物介入疗法治疗股骨头缺血性坏死12例，具体采用复方丹参注射液20 ml加尿激酶50万U，低分子右旋糖酐50ml，罂粟碱30mg，丹参液、尿激酶、罂粟碱分别用生理盐水30ml稀释，缓慢均力注入，每注入时间 15min以上，30天为1个疗程。结果显示：12例中患髋疼痛消失9例12髋，明显减轻3例4髋，关节活动度均明显改善12例。随访3个月，X线拍片与术前对比，股骨头塌陷1例。根据评分标准：优6例，良4例，可1例，差1例。王氏［19］等利用中西医结合方法治疗股骨头坏死46例，具体采用在X线闭路电视下行股骨头钻孔减压术用注射器从钻孔中抽取暗红色血液10～20ml，同时注入骨必肽4ml，抽出钻头，缝合伤口。术后1周于髋关节腔内注射骨必肽，每次4ml,每周1次，2个月为1个疗程，连续用药3～4个疗程。每个疗程后均拍X线片，并进行CT等检查。术后患肢行皮牵引，6周后可离床，4～6个月不负重，并加强股四头肌收缩锻炼，术后1年离拐。联合口服医院制剂正骨紫金丹，每次9～18g，每日2～3次，白开水或黄酒送服，4周为1个疗程，连续服用6～8个疗程。结果髋关节疼痛消失12例，明显减轻21例，减轻8例，无变化2例。综合疗效：优22例，良14例，可8例，差2例，优良率78.3%，总有效率95.7%。高氏［20］等采用髋关节周围明显压痛点为阿是穴，每穴注射2%利多卡因2ml，加丹参注射液4ml，同时配合当时症状，循经取穴，每穴注射2%利多卡因2ml，加维生素B1　0.1g，维生素B12　250μg，当归寄生液2ml，后用自配中药于髋关节周围均匀外敷，并用绷带固定，5天1次，1个月为1个疗程，治疗2个月，结果显示：优2例，良15例，可15例；治疗半年后，优21例，良9例，可2例，有效率100%。

　　4 展望

　　中医药治疗本病从临床报道来看疗效满意，值得进一步研究，但目前辨证分型尚不统一，部分医家用经验方治疗本病取得良好效果，但有些方药仅公开少部分药物，无法验证其效果，可信度受到一定影响，有些医者试图以一种成药解决所有股骨头坏死问题，不符合中医辨证论治的思想。从文献报道来看，中医中药等非手术治疗ANFH，FicatⅠ、Ⅱ期疗效较好，能够阻止秉承的发展，近期疗效满意，但对于ANFH晚期（Ficat Ⅲ、Ⅳ期）治疗的临床报道较少，效果也不理想，如何发挥中医中药等非手术方法在晚期ANFH治疗中的作用是今后亟代解决的课题。ANFH病因不明了，导致 ANFH治疗方法的多样化，目前各种治疗方法均为对症治疗，相信随着医学的发展，将来在病因学方面有突破性成果后，中医中药及中西医结合等非手术疗法在 ANFH治疗上将发挥更大的作用。

　　【参考文献】

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